АУТИЗМ И ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ

Хочу предоставить вашему вниманию обзор исследований о распространенности и лечении психических расстройств при аутизме

Эпидемиологические исследования предполагают, что от 54% до 70% людей с аутизмом имеют одно или более психических расстройств (Simonoff 2008, Hofvander 2009, Croen 2015, Romero 2016).

Что касается их распространенности, то на данный момент существуют следующие данные:

— Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) встречается у 30-61% людей с аутизмом (Goldstein 2004, Lee 2006, Gadow 2006, Romero 2016).

— Тревожные расстройства есть у 11-42% людей с аутизмом (Vasa 2016, White 2009, Croen 2015, Romero 2016).

— Депрессия есть у 7% детей и 26% взрослых с аутизмом (Greenlee 2016, Croen 2015).

— Шизофрения встречается у 4-35% взрослых с аутизмом (Chisolm 2015).

— Биполярное аффективное расстройство встречается у 6-27% людей с аутизмом (Munesue 2008, Rosenberg 2011, Vannucchi 2014, Guinchat 2015, Croen 2015).

СДВГ, шизофрения и биполярное аффективное расстройство, как и аутизм, вызваны нейробиологическими особенностями мозга, которые связаны с самыми ранними стадиями его развития (Munesue 2008, Sikora 2012, Rapoport 2012). Что касается тревожных расстройств и депрессии, то, по крайней мере частично, они могут быть связаны с ежедневными стрессами, социальной изоляцией и низким общим качеством жизни среди людей с аутизмом (Vasa 2016, Greenlee 2016).

При отсутствии лечения психические расстройства могут привести к резкому ухудшению поведенческих проблем при аутизме. Однако из-за схожих симптомов диагностика таких расстройств при аутизме может быть очень затруднительной (Levy 2010, Sikora 2012, Miodovnik 2015). Например, избегание социальных контактов при депрессии или шизофрении сложно отличить от нарушений социального взаимодействия, связанных с аутизмом. Кроме того, людям с аутизмом может быть сложно определить или выразить свои эмоции и другие внутренние переживания.

За последние несколько лет специалисты в области аутизма разработали руководства по диагностике и лечению некоторых наиболее распространенных психических расстройств у детей, подростков и взрослых с аутизмом. Ниже приводится обзор последних данных на эту тему.

Аутизм и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

За последние десять лет исследования показали, что от 30% до 61% людей с аутизмом также есть симптомы СДВГ (Goldstein 2004, Lee 2006, Gadow 2006, Romero 2016). Для сравнения, по оценкам Центра по контролю заболеваемости и профилактики США, СДВГ встречается у 6-7% населения в целом (Perou 2013).

Кроме того, генетики открыли, что многие генетические вариации, которые повышают риск аутизма, также повышают риск СДВГ (Lionel 2011).

Симптомы СДВГ включают последовательные проблемы с невнимательностью, гиперактивность и/или импульсивность, которые мешают повседневной жизни, социальному развитию и обучению. Людям с СДВГ часто сложно уделять внимание деталям, они допускают много ошибок в школе или на работе по чистой невнимательности. Часто кажется, что они не слышат, когда с ними говорят, им трудно организовывать свою деятельность, следовать инструкциям и выполнять задания, особенно в тех случаях, когда они требуют сосредоточенности (DSM-5 2013).

В 2012 году было проведено исследование симптомов СДВГ среди 3000 пациентов с аутизмом в возрасте от 2 до 18 лет (Sikora 2012). Множество симптомов СДВГ было обнаружено у более чем половины детей и подростков с аутизмом. Дальнейшая оценка показала, что комбинация СДВГ и аутизма приводит к худшему повседневному функционированию, здоровью и общему качеству жизни. В то же время лишь немногие из этих детей (11%) получали лечение СДВГ.

Дифференциация аутизма и СДВГ может быть особенно сложной, потому что оба расстройства включают проблемы социального взаимодействия и трудности с вниманием, обучением и коммуникацией.

В 2012 году журнал «Pediatrics» опубликовал первое руководство по диагностике СДВГ у детей и подростков с аутизмом вместе с руководством по выбору и оценке действия лекарственных препаратов против СДВГ для данных пациентов (Mahajan 2012). В руководстве также есть информация о преимуществах и побочных эффектах препаратов против СДВГ и их дозировках при консультации с семьей.
Руководство подчеркивает, что решение о применении препаратов является очень личным и должно приниматься совместно с человеком и/или его родителями в соответствии с их целями и ценностями.

Аутизм и тревожные расстройства

Исследования предполагают, что от 11% до 42% людей с аутизмом страдают от одного или более тревожных расстройств (Vasa 2016, White 2009, Croen 2015, Romero 2016). Для сравнения, по оценкам Центра по контролю заболеваемости и профилактики США тревожные расстройства есть у 3% детей и 15% взрослых среди населения в целом (Perou 2013, Kessler 2009). Эти расстройства включают тревожность при разлуке с родителями, паническое расстройство и фобии (чрезвычайно сильный страх перед определенными звуками, местами и так далее).

Социальная тревожность — крайне сильный страх новых людей, толпы и социальных ситуаций — очень часто встречается у детей и взрослых с аутизмом. У многих детей в спектре аутизма наблюдается рост тревожности в подростковом возрасте (Bellini 2006). Хотя исследований среди взрослых с аутизмом до сих пор очень мало, описания отдельных случаев позволяют предположить, что высокий уровень тревожности часто сохраняется на протяжении всей жизни человека с аутизмом (Gillott 2007, Moss 2015).

Даже при отсутствии тревожного расстройства у многих людей с аутизмом есть проблемы с контролем тревожности, если что-то ее спровоцирует. У многих тревожность тесно связана с симптомами аутизма, в особенности, с трудностями в социальных ситуациях и повышенной сенсорной чувствительностью к громким звукам, освещению, вкусам или запахам. Подобные проблемы могут привести к особой форме тревожности, когда простая мысль или ожидание вызывающей тревожность ситуации может вызвать крайнюю тревожность.

Другой важный источник тревожности у людей с аутизмом — это их потребность в рутине и однообразии. Изменения в привычном распорядке дня или встречи с незнакомыми людьми могут вызывать очень сильную тревожность, например, если внезапно нужно иметь дело с новым учителем, новым тьютором или даже незнакомым продавцом.

На сегодняшний день большинство исследований тревожности при аутизме проводились среди вербальных детей и взрослых с нормальным или высоким уровнем интеллекта. Эксперты согласны, что необходимы новые исследования, посвященные тревожности среди невербальных или минимально вербальных людей, к которым относится каждый третий человек с аутизмом, и/или тех, у кого есть интеллектуальная инвалидность.

Диагностика и лечение тревожности при аутизме

В 2016 году в журнале «Pediatrics» было опубликовано первое руководство по диагностике и лечению тревожности у людей с аутизмом (Vasa 2016). Поскольку людям с аутизмом трудно понять и выразить, что они чувствуют, очень часто присутствие повышенной тревожности необходимо определять по поведенческим признакам. Тревожность может вызвать серьезные внутренние ощущения, включая повышенное сердцебиение, напряжение мышц и боли в животе. У человека с аутизмом подобные ощущения могут вызвать увеличение повторяющегося поведения с целью самоуспокоения (тряска кистями рук, раскачивание, кружение на месте и так далее) и/или деструктивного или самоагрессивного поведения (разрывание одежды, битье головой о пол и так далее). Аналогичным образом, тревожность может быть причиной, почему человек начал сопротивляться и отказываться от занятий, которые раньше ему нравились (поход на пляж, вечеринка в честь дня рождения, школа и так далее).

Руководство призывает к персонализированному лечению с учетом уровня развития пациента, в том числе уровня развития речи и интеллектуальных способностей. Также приводятся данные об эффективности версии когнитивно-поведенческой психотерапии, адаптированной для людей с аутизмом (Wood 2009, Drahota 2011, Wood 2015). В целом, когнитивно-поведенческие техники включают опровержение негативных мыслей с помощью логики, проигрыши ситуаций по ролям, моделирование смелого поведения и постепенный контакт с пугающими ситуациями. Постепенный контакт может начинаться с того, чтобы просто посмотреть на фотографию ситуации. В версии психотерапии, адаптированной для людей с аутизмом, используется много визуальных подсказок, которые подходят для зрительного стиля обучения многих людей с аутизмом. В этой версии также используются особые интересы людей с аутизмом, чтобы увеличить их вовлеченность в процесс психотерапии. Например, психотерапевт может использовать любимого персонажа мультфильма ребенка для того, чтобы смоделировать, как справиться с пугающей ситуацией. Другой пример — во время терапевтической сессии психотерапевт делает перерывы, чтобы поговорить с клиентом о его особом интересе.

Некоторым людям с аутизмом очень нравятся логические аспекты когнитивно-поведенческой психотерапии. В клинических испытаниях когнитивно-поведенческая психотерапия доказала свою эффективность для вербальных людей в спектре аутизма с нормальным или высоким уровнем интеллекта (Wood 2009, Wood 2015, Hepburn 2016). Сейчас исследователи занимаются дальнейшей модификацией данного подхода, чтобы он подошел для людей с интеллектуальной инвалидностью и/или отсутствием устной речи (Danial 2013).

Лекарственные препараты против тревожности для людей с аутизмом

В некоторых случаях консультирования и поведенческой терапии недостаточно, чтобы облегчить тяжелую тревожность. В этих случаях пациент и/или семья могут проконсультироваться с квалифицированным специалистом о добавлении препарата против тревожности в программу лечения. Не существует препаратов, одобренных специально для лечения тревожности у детей и взрослых с аутизмом. Специалисты в области аутизма обычно назначают те же препараты, которые были одобрены для лечения тревожных расстройств среди населения в целом. К ним относятся ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как Прозак и Золофт. Тем не менее, некоторые исследования предполагают, что препараты против тревожности могут быть менее эффективны для людей с аутизмом, чем для других групп (Williams 2010). Возможно, причина в том, что причины тревожности при аутизме отличаются от причин тревожности среди населения в целом.

Аутизм и депрессия

По существующим оценкам, депрессия есть у 7% детей с аутизмом и 26% взрослых с аутизмом (Greenlee 2016, Croen 2015). Для сравнения, депрессия есть у 2% детей и 7% взрослых людей среди населения в целом в США (Perou 2013, NIMH 2015). Недавний отчет в журнале «Pediatrics» показал, что уровень депрессии среди детей с аутизмом стремительно возрастает с возрастом — от 5% среди учеников младших классов до более 20% среди подростков (Greenlee 2016). Предполагается, что риск депрессии выше при более высоких интеллектуальных способностях, а также при наличии одной или более сопутствующих медицинских проблем, в первую очередь, это относится к эпилепсии и проблемам пищеварения.

Тот факт, что уровень депрессии растет с возрастом и интеллектуальными способностями, предполагает, что причиной депрессии может быть болезненное осознание социальных трудностей по причине аутизма и изоляции, отмечают исследователи. То, что уровень депрессии растет при сопутствующих медицинских проблемах, говорит о том, насколько эти проблемы влияют на качество жизни при аутизме.

Авторы призывают медицинских специалистов рассмотреть возможность проводить стандартный скрининг на симптомы депрессии для всех подростков и взрослых с аутизмом, особенно если у них нормальный или высокий уровень интеллекта или есть дополнительные медицинские проблемы.

Диагностика депрессии при аутизме

Признаки и симптомы депрессии включают хроническое чувство печали, безнадежности, собственной бесполезности, внутренней опустошенности и/или раздражительности. Также часто встречаются: социальная самоизоляция, замедленность движений или речи, двигательное беспокойство, трудности с концентрацией внимания или тем, чтобы усидеть на месте. В самых серьезных случаях депрессия может включать частые мысли о смерти и/или суициде.

Однако диагностика депрессии у людей с аутизмом может быть связана с особыми трудностями (Gotham 2015). «Плоское», лишенное эмоций выражение лица, например, характерно как для аутизма, так и для депрессии. То же относится и к раздражительности и социальной изоляции. В результате, может быть сложно распознать депрессию за проявлениями аутизма. Кроме того, многим людям с аутизмом очень сложно определять и выражать свои чувства. По этим причинам специалисты в области аутизма начали работать над разработкой и тестированием измененных методов диагностики депрессии для детей и подростков в спектре аутизма (Sterling 2015).

Депрессия, аутизм и суицид

В 2012 году исследователи из Колледжа медицины Пенна сообщили, что 14% детей с аутизмом в возрасте до 16 лет «иногда» или «очень часто» думали или пытались совершить самоубийство — это в 28 раз чаще, чем дети того же возраста с типичным развитием (Mayes 2013). Рост суицидальных тенденций становится значимым после 10 лет, в наибольшей степени он был связан с симптомами депрессии. Ни тяжесть аутизма, ни уровень интеллекта не влияли на этот уровень. Авторы исследования призывают медицинских специалистов проводить скрининг всех детей с аутизмом на суицидальные мысли и попытки, а также информировать родителей о подобных рисках.

Лечение депрессии у людей с аутизмом

Когнитивно-поведенческая психотерапия вполне может быть успешна для лечения депрессии у подростков и взрослых с аутизмом (Kuroda 2013). Эти выводы основаны на большом количестве исследований об эффективности модифицированной версии когнитивно-поведенческой психотерапии для крайней и хронической тревожности при аутизме.

Нет каких-то препаратов, одобренных для лечения депрессии именно у пациентов с аутизмом, так что обычно психиатры назначают людям с аутизмом те же препараты, что и остальным пациентам. Однако есть необходимость дополнительных исследований, так как исследование 2011 года предполагает, что среди людей с аутизмом чаще встречаются побочные эффекты антидепрессантов (Boyd 2011). Наиболее распространены такие побочные эффектны как сонливость, нервное возбуждение, повышенная раздражительность, повышенная двигательная активность и пищеварительные проблемы.

Аутизм и шизофрения

В 1960-х годах психиатры ошибочно считали, что аутизм является разновидностью детской шизофрении (DSM II 1968). Однако к 1990-м годам психиатрия провела четкое разделение между этими расстройствами (Rapoport 2009).

Несмотря на то, что аутизм и шизофрения являются разными расстройствами, у них есть общие биологические характеристики. Корни обоих расстройств, судя по всему, связаны с развитием мозга ребенка еще до рождения. Одни и те же факторы связаны с повышенным риском как аутизма, так и шизофрении. К ним относятся инфекционные и воспалительные заболевания матери во время беременности, а также возраст обоих родителей на момент зачатия (Patterson 2009, Menon 2011, Insel 2010). Исследования также выявили много генетических факторов риска обоих расстройств. Другими словами, есть много генетических вариаций, которые могут повысить риск как аутизма, так и шизофрении (Guilmatre 2009, McCarthy 2014).

У аутизма и шизофрении также есть схожие симптомы, например, при обоих нарушениях человеку может быть сложно воспринимать речь, а также понимать мысли и чувства других людей. Самое явное отличие шизофрении от аутизма — это психоз, который, как правило, включает галлюцинации. Кроме того, основные симптомы аутизма всегда появляются очень рано — аутизм можно диагностировать в возрасте от 1 года до 3 лет. Симптомы шизофрении, как правило, появляются у молодых взрослых людей.

Многие врачи сообщали, что они выявляли ранее не диагностированный аутизм у взрослых людей с шизофренией и наоборот. Однако исследования о том, как часто аутизм и шизофрения присутствуют одновременно, привели к противоречивым результатам (Chisolm 2015). Исследования показали, что шизофрения встречается у 4-35% взрослых людей с аутизмом, и что аутизм есть у 4-60% людей с шизофренией. Для сравнения, шизофрения встречается примерно у 1,1% населения в целом, аутизм есть примерно у 1,5% (NIMH/Regier 1993, Baio 2014).

Авторы приведенных выше исследований считают, что необходим скрининг на аутизм среди взрослых людей с диагностированной шизофренией, также необходимо наблюдать за возможным появлением симптомов шизофрении у подростков и взрослых с аутизмом.

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство — нарушение настроения, которое раньше называли «маниакально-депрессивный психоз» или «маниакальная депрессия». Люди с биполярным аффективным расстройством могут переживать периоды возбужденного состояния, которое называется манией, и периоды депрессии. При этом у некоторых людей встречаются только эпизоды мании, но у большинства людей с этим расстройством чередуются состояния мании и депрессии, также такие люди могут проявлять крайнюю степень раздражительности.

Исследования показывают, что дети и взрослые с аутизмом подвержены повышенному риску биполярного аффективного расстройства (Munesue 2008, Rosenberg 2011, Vannucchi 2014, Guinchat 2015). Тем не менее, данные о распространенности этого расстройства среди людей с аутизмом очень разнятся и варьируются от 6% до 27%. Для сравнения, биполярное аффективное расстройство есть примерно у 4% населения в целом (Kessler 1994).

Однако некоторые ведущие эксперты в области аутизма предполагают, что биполярное аффективное расстройство часто ошибочно диагностируется у людей с аутизмом. Причина в том, что аутизм может быть связан с симптомами, которые напоминают биполярное расстройство — повышенной двигательной активностью, раздражительностью, нарушениями сна (Witwer 2014). Эксперты призывают специалистов в области психического здоровья проявлять осторожность и стараться отделить симптомы подлинного биполярного расстройства от симптомов аутизма, для этого рекомендуется обращать внимание на то, когда появились симптомы и как долго они продолжались. Например, ребенок с аутизмом может быть очень энергичным и навязчивым во время социального взаимодействия на протяжении всего детства. В этом случае склонность ребенка говорить с незнакомыми людьми и делать неуместные комментарии соответствует его аутизму, а не симптомам маниакальных перепадов настроения.

Лечение биполярного аффективного расстройства при аутизме

Некоторые лекарственные препараты для лечения биполярного расстройства проблематично и даже опасно использовать, если пациенту сложно распознавать и выражать свои чувства, что характерно для аутизма. Например, литий в редких случаях может быть токсичен и даже угрожать жизни. Первые признаки такой токсичности – повышенная жажда и дрожь. Противосудорожные препараты, которые могут стабилизировать настроение, например, вальпроевая кислота, могут быть более безопасным лечением для пациентов с аутизмом (Witwer 2014).

Кроме того, такие нейролептики как рисперидон и арипипразол были одобрены для лечения повышенной раздражительности у детей с аутизмом, хотя оба препарата могут привести к увеличению веса и повышенному риску диабета.